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SP-505 Rev. B
24
Informazioni del medico curante
Nome del medico ____________
Telefono ____________________
Indirizzo ____________________
Informazioni relative alla
prescrizione
Nome: _____________________
Litri di ossigeno per minuto
a riposo
durante attività:___________
altro: ___________________
Uso giornaliero dell’ossigeno
ore: ____________________
minuti:
Commenti: ______________
Concentratore di ossigeno
DeVilbiss Numero di serie:
(scegliere uno solo)
❏ 3 Litri
❏ 3 Litri con OSD
❏ 5 Litri
❏ 5 Litri con OSD
❏ DeVilbiss LT
❏ _____________________
Informazioni del fornitore della
Sunrise Medical Equipment
Installatore:
___________________________
Questo manuale di istruzioni è
stato discusso con me ed ho
ricevuto le istruzioni necessarie
per l’uso e la cura con misure
di sicurezza del Concentratore
di ossigeno DeVilbiss.
Firma: ______________________
Data:_______________________
Physician Information
Physician Name: _______________
Telephone: ___________________
Address: _____________________
Prescription Information
Name: _______________________
Oxygen liters per minute
at rest: __________________
during activity:_____________
other:____________________
Oxygen use per day
hours: _______________________
minutes:______________________
Comments:___________________
DeVilbiss Oxygen Concentrator
Serial Number:
(check one)
❏ 3-Liter
❏ 3-Liter with OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter with OSD
❏ DeVilbiss LT
❏ _______________________
Sunrise Medical Equipment
Provider Information
Set-Up Person:
____________________________
This instruction guide was
reviewed with me and I have
been instructed on the safe use
and care of the DeVilbiss
Oxygen Concentrator.
Signature: ____________________
Date: ________________________
Información del médico
Nombre del médico: ___________
Te léfono: _____________________
Dirección: ____________________
Información de la prescripción
Nombre: _____________________
Litros de oxígeno por minuto
en reposo: ________________
durante actividad: __________
otra:_____________________
Uso de oxígeno por día:
horas: _______________________
minutos: _____________________
Comentarios: _________________
Concentrador de oxígeno DeVilbiss
Número de serie:
(marque uno)
❏ 3-Liter
❏ 3-Liter para OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter para OSD
❏ DeVilbiss LT
❏ _______________________
Información del proveedor de
equipo médico en el hogar
Sunrise Medical
Persona que prepara el aparato:
____________________________
Esta guía de instrucciones se
revisó conmigo y se me ha
instruido en el uso y cuidado
seguro del concentrador de
oxígeno DeVilbiss.
Firma: _______________________
Fecha: _______________________
Renseignements relatifs au
médecin
Nom du médecin:______________
Téléphone: ___________________
Adresse: _____________________
Renseignements relatifs à la
prescription
Nom:________________________
Litres d’oxygène par minute
Au repos:_________________
En activité: ________________
Autre:____________________
Utilisation quotidienne d’oxygène:
Heures: ______________________
Minutes: _____________________
Commentaires:________________
Concentrateur d’oxygène DeVilbiss
Numéro de série:
(Cochez un modèle)
❏ 3-Liter
❏ 3-Liter with OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter with OSD
❏ DeVilbiss LT
❏ _______________________
Données sur le prestataire de
service
Nom de la personne qui a installé
l’appareil:
____________________________
Ce guide d’instructions a été
révisé en ma présence et j’ai
reçu les directives sur l’utilisa-
tion sécuritaire et les soins à
apporter au concentrateur
d’oxygène DeVilbiss.
Signature: ____________________
Date: _______________________
Arztinformationen
Name des Arztes:______________
Telefon: ______________________
Adresse: _____________________
Verschreibungsinformationen
Name: _______________________
Sauerstoffliter pro Minute
im Ruhezustand: ___________
bei Aktivität:_______________
bei sonstigen
Zuständen: _________________
Sauerstoffanwendung pro Tag
Stunden: _____________________
Minuten: _____________________
Bemerkungen:_________________
DeVilbiss-Sauerstoffkonzentrator
Seriennummer:
(zutreffenden ankreuzen)
❏ 3-Liter
❏ 3-Liter mit OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter mit OSD
❏ DeVilbiss LT
❏ _______________________
Informationen zum verant-
wortlichen
Ihren zuständigen
DeVilbiss Fachhändler
der das Gerät aufstellte:
____________________________
Diese Bedienungsanleitung wurde
mit mir besprochen und ich
wurde im sicheren Gebrauch und
in der Wartung und Pflege des
DeVilbiss-Sauerstoffkonzentrators
unterrichtet.
Unterschrift: __________________
Datum: ______________________
00
11
22
33
LPM O
2
00
55
LPM O
2
44
3
3
22
11
INCREASE
AUMENTO
AUGMENTER
ERHÖHEN
AUMENTO
DeVilbiss 3-Liter Series
INCREASE
AUMENTO
AUGMENTER
ERHÖHEN
AUMENTO
DeVilbiss LT and 5-Liter Series